Ισχαιμικός καρδιακός πόνος (Στηθάγχη)

Ο κλασικός ισχαιμικός πόνος της στηθάγχης μπορεί είτε να είναι τόσο φανερός που να μην έχει κανείς την παραμικρή δυσκολία να τον αναγνωρίσει και να φθάσει εύκολα στη σωστή διάγνωση ή να είναι τόσο άτυπος που ακόμα και μετά από προσεκτική διερεύνηση να παραμένει σημαντική αμφιβολία για τη φύση του.

Η βασική αίτια του ισχαιμικού πόνου είναι οι στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών, που μπορούν να οδηγήσουν μέχρι έμφραγμα μυοκαρδίου.

   

Στηθάγχη προσπάθειας

   Η προσφορά οξυγόνου ή αίματος στην στεφανιαία κυκλοφορία είναι ανάλογη της ζήτησης και επομένως ανάλογη με το καρδιακό έργο. Σε φυσιολογικές συνθήκες μεταξύ προσφοράς και ζήτησης υπάρχει μια ισορροπία. 'Οταν η προσφορά οξυγόνου ή αίματος στην στεφανιαία κυκλοφορία είναι μικρότερη από την ζήτηση προκαλείται ισχαιμία. Το ερέθισμα αυτής της ισχαιμίας μεταφέρεται με το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και γίνεται αντιληπτό σαν στηθάγχη.

Οι κύριοι χαρακτήρες της στηθάγχης είναι:

Εντόπιση

   Χαρακτηριστικά η στηθάγχη εντοπίζεται οπισθοστερνικά. Η μέγιστη ένταση της στηθάγχης μπορεί να ποικίλλει στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, η αλγεινή περιοχή όμως σχεδόν πάντα περιλαμβάνει το στέρνο. Σπάνια εμφανίζονται έκτοπες εντοπίσεις (επιγάστριο και αριστερή υποκλείδια χώρα). Πρέπει να σημειωθεί ότι ενώ η εντόπιση μπορεί να ποικίλλει από άρρωστο σε άρρωστο στον καθένα είναι πολύ σταθερή. Συχνά η στηθάγχη έχει αντανακλάσεις έξω από το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Συνηθισμένες αντανακλάσεις του πόνου είναι προς το αριστερό άνω άκρο (ωλένιο χείλος), στο δεξιό άνω άκρο, στη ράχη, τον τράχηλο, την κάτω σιαγόνα κ.λπ.

 

Σχέση με την προσπάθεια

   Για να εμφανισθεί στηθάγχη πρέπει να διαταραχθεί η ισορροπία προσφοράς και ζήτησης οξυγόνου στην στεφανιαία κυκλοφορία. Αυτό μπορεί να γίνει με δύο τρόπους:

Αύξηση ζήτησης οξυγόνου, σε στένωση των στεφανιαίων αρτηριών όταν υπάρχει αυξημένη ζήτηση οξυγόνου (κόπωση - υπερένταση) αυτή δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί λόγω της υπάρχουσας στένωσης. Τότε εμφανίζεται στηθάγχη που ονομάζεται σταθερή. Η σταθερή στηθάγχη εμφανίζεται στην κόπωση και όχι μετά από αυτή.
Μείωση της προσφοράς οξυγόνου, μπορεί να προκληθεί από σπασμό ή απότομη στένωση μιας στεφανιαίας αρτηρίας που μπορεί να έχει κάποια στένωση αλλά μπορεί να είναι και φυσιολογική. Η στηθάγχη που εμφανίζεται σε αυτήν την περίπτωση ονομάζεται ασταθής.

Ποιότητα

   Η στηθάγχη είναι ένα συσφικτικό, πιεστικό αίσθημα που οι μισοί μόνο ασθενείς το χαρακτηρίζουν σαν πόνο ενώ οι υπόλοιποι μιλούν για δυσφορία, σφίξιμο, πίεση, κάψιμο, δύσπνοια κ.τ.λ.. Συχνά ο άρρωστος αδυνατεί να περιγράψει με λόγια το είδος του πόνου και φέρνει την σφιγμένη γροθιά του μπροστά από το στέρνο, υποδηλώνοντας έτσι τον συσφικτικό χαρακτήρα του συμπτώματός του.

Διάρκεια

 Η εμφάνιση σταθερής στηθάγχης αναγκάζει τον άρρωστο να σταματήσει την προσπάθεια και το ενόχλημα υποχωρεί σε λίγα λεπτά (3-5 min). Όταν εμφανίζεται ασταθής στηθάγχη, ο σπασμός των στεφανιαίων αρτηριών, που είναι η πιο συνηθισμένη αιτία, παρέρχεται αυτόματα ή με την χορήγηση νιτρωδών (το γνωστό ως υπογλώσσιο)  πάλι σε λίγα λεπτά. Σε παρατεταμένο σπασμό (πάνω από μισή ώρα) και σε θρόμβωση επισυμβαίνει νέκρωση μυοκαρδίου. Χαρακτηριστικά ο παροξυσμός της στηθάγχης διαρκεί λίγα μόνο λεπτά.

 

Επίδραση των νιτρωδών:

 

Η χορήγηση νιτρωδών προκαλεί αγγειοδιαστολή των στεφανιαίων αρτηριών και μείωση του καρδιακού έργου (διαστολή φλεβών) και οδηγεί ταχύτατα στην ανακούφιση του στηθαγχικού πόνου. Γι' αυτό υποστηρίζεται ότι η ανταπόκριση ενός προκάρδιου άλγους στα νιτρώδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν διαγνωστικό κριτήριο. Ωστόσο το κριτήριο αυτό είναι επισφαλές. Το αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι πιο αξιόπιστο.

 

Πόνος στο έμφραγμα του μυοκαρδίου

   Ο πόνος του εμφράγματος του μυοκαρδίου μοιάζει στα χαρακτηριστικά και στην κατανομή με εκείνο της στηθάγχης προσπάθειας, αλλά είναι δυνατότερος και μεγαλύτερης διάρκειας (πάνω συνήθως από 20 λεπτά). Συνοδεύεται από αδυναμία εφίδρωση, δύσπνοια, ναυτία, εμετό. Ο στηθαγχικός πόνος μπορεί να διαρκεί από λίγα λεπτά έως ώρες. Σε τέτοια συμπτώματα είναι απαραίτητη η ταχεία μεταφορά του ασθενή σε νοσοκομείο.

Ισχαιμία χωρίς πόνο

   Συχνά είναι δυνατό να εκδηλωθεί ισχαιμία στο ηλεκτροκαρδιογάφημα χωρίς πόνο: Σε διαβητικούς ασθενείς με διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος, μπορεί να μην υπάρχει πόνος ακόμα κι αν η ισχαιμία είναι βαριά.

Αξιολόγηση θωρακικού πόνου

Συμπτώματα και σημεία που υποδεικνύουν μεγάλη πιθανότητα καρδιακής προσβολής 

·                     Θωρακικός πόνος σαν σφίξιμο ή πλάκωμα

·                     Ιστορικό παλαιού εμφράγματος μυοκαρδίου

·                     Ακτινοβολία του πόνου στον αριστερό βραχίονα ή το λαιμό 

·                     Πόνος που διαρκεί πάνω από 1 ώρα 

Συμπτώματα και σημεία που υποδεικνύουν χαμηλή πιθανότητα καρδιακής προσβολής 

·                     Θωρακικός πόνος σαν σουβλιά

·                     Θωρακικός πόνος πάνω από 48 ώρες 

·                     Θωρακικός πόνος που αναπαράγεται πλήρως με την    ψηλάφηση 

Άλλες αιτίες θωρακικού πόνου

   Παρόμοιος πόνος με του εμφράγματος του μυοκαρδίου παρατηρείται επίσης και σε άλλες οξείες ενδοθωρακικές διαταραχές.

Ανευρύσματα της αορτής

   Συνήθως σε άνδρες πάνω από 40 ετών με ιστορικό υπέρτασης από χρόνια ή νεώτεροι με σύνδρομο Marfan. Απότομη έναρξη του πόνου που μοιάζει με «σχίσιμο». Συχνά αρχίζει από την πλάτη ή ακτινοβολεί προς αυτή.

Το διαχωριστικό ανεύρυσμα προκαλεί οξύ πόνο, δραματικό σε ένταση, που εντοπίζεται στο προκάρδιο και μπορεί να αντανακλά προς την γνάθο ή να επεκτείνεται βαθμιαία προς την κοιλιά και τα κάτω άκρα ανάλογα με την έκταση του διαχωρισμού.Συνυπάρχουν συνήθως και άλλα ευρήματα που χαρακτηρίζουν εσωτερική αιμορραγία (ωχρότητα, ταχυκαρδία, πτώση της προηγούμενης υψηλής πίεσης).

Συχνά η όλη εικόνα μοιάζει με αυτή του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου με το οποίο πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση.

Η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη μόνο με το ιστορικό.

Ωστόσο, το διαχωριστικό ανεύρυσμα μπορεί να συνοδεύεται από συγκεκριμένα ευρήματα ανάλογα με την εντόπισή του. Παρατηρείται κατάργηση της ροής των αρτηριών που εκφύονται από το επίπεδο του διαχωρισμού και περιφερικότερα. Μπορεί να συνυπάρχει ένα πρώιμο διαστολικό φύσημα οξείας ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας.

Χρήσιμες πληροφορίες μπορεί να παρθούν από την ακτινογραφία θώρακος, το υπερηχογράφημα και την μέτρηση του αιματοκρίτη.

Πνευμονική εμβολή

   Η πνευμονική εμβολή προκαλεί επίσης οξύ πόνο στο στήθος, που ίσως να μη μπορεί να διακριθεί από εκείνο του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ο πόνος από πνευμονική εμβολή είναι συνήθως στο πλάγιο και όχι στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και έχει χαρακτήρες πλευροδυνίας, επιτεινόμενος με τις αναπνευστικές κινήσεις.Συνοδεύεται από άλλα πνευμονικά συμπτώματα, όπως δύσπνοια, αιμόπτυση, καθώς και πυρετό.Αρχίζει απότομα με μεγάλη ένταση και μπορεί να συνοδεύεται από σημεία καταπληξίας, αν η αποφραγμένη αρτηρία είναι μεγάλη.Συνοδεύεται και από άλλα ευρήματα πνευμονικής εμβολής.Όπως και στο έμφραγμα μυοκαρδίου η πνευμονική εμβολή προκαλείται από οξεία απόφραξη κλάδου της πνευμονικής που οδηγεί σε έμφραγμα του αντίστοιχου πνευμονικού ιστού.Ωστόσο ο πόνος στην πνευμονική εμβολή μπορεί να οφείλεται σε γνήσια ισχαιμία μυοκαρδίου.

Πνευμοθώρακας, οξεία πλευρίτιδα, πνευμονία, περικαρδίτιδα

   Ο πνευμοθώρακας και η οξεία πλευρίτιδα, ιδιαίτερα στην αρχή της πνευμονίας, προκαλούν επίσης πόνο στο στήθος που πρέπει να διακριθεί από την περικαρδίτιδα, η οποία προκαλεί παρόμοιο στην κατανομή πόνο με άλλους καρδιακούς πόνους, αλλά όμως επηρεάζεται από τη θέση του σώματος.

Ο περικαρδιακός πόνος έχει χαρακτήρες άλγους του φρενικού νεύρου:

·                     ακτινοβολεί στον αριστερό ώμο

·                     επιδεινώνεται με την εισπνοή

·                     επιδεινώνεται στην κατάκλιση ενώ ανακουφίζεται, όταν ο κορμός γέρνει προς τα εμπρός.

Αρχίζει συχνά οξύς και διαρκεί μερικές μέρες, συνήθως (ξηρά περικαρδίτιδα).Όταν διαχωρισθούν τα δύο πέταλα του περικαρδίου από εξίδρωμα (υγρή περικαρδίτιδα) ο πόνος υποχωρεί περνώντας την θέση του ένα ήπιο, πιεστικό αίσθημα δυσφορίας. Συνοδεύεται από τα άλλα ευρήματα της περικαρδίτιδας.Όπως ο πλευριτικός πόνος έτσι και ο περικαρδιακός συχνά χειροτερεύει με την εισπνοή,

αλλά ιδιαίτερα αποδεικτικό του περικαρδιακού πόνου είναι το γεγονός ότι ο ασθενής ανακουφίζεται όταν ανακαθίσει και γείρει προς τα εμπρός ή ακόμα όταν κουλουριάσει το σώμα του σαν ένα τετράποδο με το πρόσωπο προς το έδαφος. Τέτοιες θέσεις φαίνεται ότι μεταβάλλουν την πίεση στον περικαρδιακό σάκο. Όπως ο πλευριτικός έτσι και ο περικαρδιακός πόνος ανακουφίζεται συχνά με την ανάπτυξη υγρού.

Πόνος που συνδέεται με καταστάσεις άγχους

   Ο πόνος που δημιουργεί προβλήματα στην ερμηνεία του είναι ο μη καρδιακός πόνος σε καταστάσεις άγχους. Ο πόνος είναι διαξιφιστικός, εντοπίζεται στην κορυφή της καρδιάς στην αριστερή υπομαστική περιοχή και συνδυάζεται με αίσθημα άγχους, δύσπνοια και ανικανότητα του ασθενή να πάρει βαθιά ικανοποιητική εισπνοή.

Μυοσκελετικός πόνος

   Ο μυοσκελετικός πόνος που οφείλεται στους αυχενικούς ή θωρακικούς σπονδύλους ή σε παθήσεις των αρθρώσεων συγχέεται εύκολα με τον καρδιακό. Ο πόνος των νωτιαίων ριζών είναι συνήθως πιεστικός και συσφυκτικός και προκαλεί αίσθημα συμπίεσης. Συνδέεται συχνά με τοπική ευαισθησία πράγμα που δε συμβαίνει στη στηθάγχη. Η παρουσία εκφυλιστικών αλλοιώσεων στην ακτινογραφία των σπονδύλων δεν αποτελεί θετική απόδειξη της μυοσκελετικής προέλευσης του πόνου, όπως άλλωστε και οι μεταβολές του ST και Τ του ηλεκτροκαρδιογραφήματος για την καρδιακή του προέλευση. Όταν ο πόνος προκαλείται με μια κίνηση, ένα κτύπημα, το βήχα ή το φτάρνισμα και ανακουφίζεται μετά από μασάζ, ζεστά επιθέματα και διάφορους χειρισμούς, συνηγορεί για μυοσκελετική προέλευση.

Κοιλιακός Πόνος

   Ο κοιλιακός πόνος παρατηρείται μερικές φορές σε καρδιοπαθείς, ιδιαίτερα με οξεία, βαριά δεξιά ανεπάρκεια. Σαν αιτιολογικός μηχανισμός θεωρείται συνήθως η διόγκωση του ήπατος. Ο κοιλιακός πόνος παρατηρείται επίσης στη στηθάγχη και το έμφραγμα του μυοκαρδίου αλλά σ' αυτές τις νόσους δεν εντοπίζεται μόνο στην κοιλιακή χώρα.Οποιαδήποτε πάθηση των σπλάχνων του επιγαστρίου μπορεί να προκαλέσει πόνο στο στήθος, που είναι δυνατό να εκληφθεί σαν καρδιακός πόνος.

Ο πόνος επίσης της χολοκυστίτιδας είναι δύσκολο να διακριθεί από τον καρδιακό και, επειδή η χολοκυστίτιδα συχνά συνυπάρχει με στεφανιαία νόσο, είναι ίσως εξαιρετικά δύσκολη η ορθή διάγνωση της αιτιολογίας του πόνου.

 

Επιμέλεια καταχώρησης: Δαυϊδ Ν. Ζούτσος, ιατρός καρδιολόγος

                                    Ευθύμης Δ. Ζούτσος, Μαθητής

 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 
ΙΕΡΑ   ΜΗΤΡΟΠΟΛΙΣ   ΓΛΥΦΑΔΑΣE.B.B. &B.
ΙΕΡΟΣ ΝΑΟΣ ΠΡΟΦΗΤΟΥ ΗΛΙΟΥ ΚΟΡΜΠΙ ΒΑΡΗΣ 
Προφήτη Ηλία 10, 16672 Κόρμπι Βάρης, τηλ. 210-9655370,fax2109655371,
ΟκταήμερηΠροσκυνηματική  Εκδρομήστην Ιταλία
Αναχώρηση  22/06/2020 - Επιστροφή  28/06/2020
Τιμή: 650€ Για την οριστική κράτηση, απαιτείται προκαταβολή 200euro/άτομο μέχρι 15/2/2020. Εξόφληση μέχρι το Πάσχα 19/4/2020
Ενδεικτικό Πρόγραμμα Εκδομής:
1η Ημέρα, Δευτέρα 22/6: Αναχωρούμε το  πρωί από την Αθήνα και με τις κατάλληλες στάσεις θα φτάσουμε στην Πάτρα, όπου θα πάμε να προσκυνήσουμε στον Πολιούχο της πόλης, Άγιο Ανδρέα. Μετά το προσκύνημά μας θα μπούμε στο λιμάνι, θα έχουμε χρόνο στο κατάστημα αφορολογήτων και θα επιβιβαστούμε στο πλοίο που θα μας μεταφέρει στο Μπάρι. Αφού τακτοποιηθούμε στις καμπίνες, μπορούμε να απολαύσουμε τις ανέσεις του πλοίου (καφετέριες, εστιατόρια κλπ.) Διανυκτέρευση εν πλω.
2η Ημέρα, Τρίτη 23/6: Άφιξη στο Μπάρι. Πρώτη ημέρα στην Ιταλία και ξεκινάμε αμέσως με το πούλμαν για την Πομπηία. Εκεί, θα περιηγηθούμε στα αξιοθέατα της νεκρόπολης που καταστράφηκε το 79 μ.Χ. θαμμένη κάτω από τις στάχτες της έκρηξης του Βεζούβιου. Θα θαυμάσουμε τα ερείπια του ναού του Απόλλωνα και της Αρτέμιδας, τα Αρχοντικά των Ευγενών Ρωμανων, τις Αγορές και το Φόρουμ. Θα δούμε επίσης το Herculanum, που καταστράφηκε μαζί με την Πομπηία και βρέθηκε χωρίς κατοίκους, γιατί κατά  την  έκρηξη  του  ηφαιστείου  είχαν  το  χρόνο  να  καταφύγουν  σε  σπήλαια  της ακτογραμμής,  όπου  και  βρήκαν  τραγικό  θάνατο  από  τα  διάπυρα  αέρια  και  τους δηλητηριώδεις ατμούς. Μετά από αυτή την μοναδική εμπειρία συνεχίζουμε για τη Ρώμη. Άφιξη το βράδυ, checkin στο ξενοδοχείο, δείπνο και διανυκτέρευση.
3η Ημέρα, Τετάρτη 24/6: Ξημέρωμα στην αιώνια πόλη! Μετά το πλούσιο πρωινό μας, θα ξεκινήσουμε την περιήγησή μας στην θρυλική Ρώμη.  Διασχίζοντας την Αππία οδό, θα δούμε τα διάσημα Λουτρά (Θέρμες) του αυτοκράτορα Καρακάλλα, που λειτουργούσαν πάνω  από  300  χρόνια,  πρωτού  καταλήξουμε  στο  πιο  αντιπροσωπευτικό  κτίριο  της ρωμαϊκής  αυτοκρατορίας,  το  επιβλητικό  Κολοσσαίο  και  την  αψίδα  του  Μεγάλου Κωνσταντίνου. Συνεχίζουμε περνώντας κάτω από το Καπιτώλιο, την τότε Ακρόπολη της αρχαίας   Ρώμης   και   σημερινό   Δημαρχείο   της   αιώνιας   πόλης.   Στη   συνέχεια   θα επισκεφθούμε  την  πιάτσα  Βενέτσια,  όπου  δεσπόζει  το  Παλάτσο  Βιτοριάνο,  κτίριο αφιερωμένο στο Α’ Βασιλιά της Ιταλίας, που ενσωματώνει το μνημείο του άγνωστου στρατιώτη, το Παλάτσο Βενέτσια, το μπαλκόνι στο οποίο ανέβαινε ο Μουσολίνι και έβγαζε τους λόγους του, καθώς και το Παλάτσο Βοναπάρτη στο οποίο έζησε τα τελευταία χρόνια της ζωής της η μητέρα του Μεγάλου Ναπολέοντα. Συνεχίζοντας την περιήγηση μας, θα δούμε τη διάσημη Φοντάνα Ντι Τρέβι. Το σιντριβάνι, όπου σύμφωνα με την παράδοση όποιος επισκέπτης πετάξει μέσα ένα κέρμα θα τον φέρει η ζωή ξανά στη Ρώμη. Θα δούμε επίσης την Πιάτσα Ντι Σπάνια όπου γίνονται οι περίφημες επιδείξεις μόδας και θα περάσουμε από την Βία Ντι Κοντότι όπου βρίσκονται όλοι οι διάσημοι Οίκοι υψηλής ραπτικής. Στο τέλος της περιήγησή μας στην αιώνια πόλη, θα δούμε τον Τίβερη ποταμό και το Μαμερτίνουμ (φυλακή των Αποστόλων Πέτρου και Παύλου), όπου θα έχουμε ελεύθερο χρόνο για βόλτα, φωτογραφίες και αγορές. Επιστροφή στο ξενοδοχείο, δείπνο, και διανυκτέρευση.
4η ημέρα, Πέμπτη 25/6: Πρόγευμα και θα μεταφερθούμε στο ανεξάρτητο κρατίδιο του
Βατικανού, όπου βρίσκεται η Βασιλική του Αγίου Πέτρου (η μεγαλύτερη εκκλησία του
κόσμου). Θα ξεναγηθούμε στο Ναό και θα δούμε την θεσπέσια κατασκευή του Μιχαήλ
Άγγελου, την περίφημη Πιετά καθώς και τον μπρούτζινο τεράστιο άμβωνα του Μπερνίνι. Στην  συνέχεια,  θα  μεταφερθούμε  στα  Μουσεία  του  Βατικανού,  όπου  θα  δούμε  τις αίθουσες  των  γλυπτών,  των  χαλιών,   των  παπύρων,  των  αυτοκρατόρων   και  θα καταλήξουμε στην διάσημη Καπέλα Σιξτίνα με τις τοιχογραφίες του Ραφαήλ και του Μιχαήλ Αγγέλου. Στη συνέχεια θα επισκεφθούμε τις Κατακόμβες του Αγίου Καλλίστου, όπου θα δούμε τις Κρύπτες των Παπών, την κρύπτη της Αγίας Καικιλίας, τους τάφους των   πρώτων   Χριστιανών   και   τους   διαδρόμους   με   τα   Κουμπικουλι   των   θυσιών. Συνεχίζουμε για το CastelliRomani, όπου εκεί βρίσκεται το μεγαλύτερο εκπτωτικό Mallτης  Ρώμης όπου  στεγάζονται  οι  μεγαλύτεροι  οίκοι  μόδας  και  μας  περιμένουν  σε εκπληκτικές τιμές. Τα μαγαζιά είναι χιλιάδες και προσφέρουν πραγματικές εκπτώσεις. Μπορούμε επίσης να χαλαρώσουμε στα καφέ  και να γευματίσουμε στα εστιατόριά του. Επιστροφή στο ξενοδοχείο, δείπνο και διανυκτέρευση.
5η Ημέρα, Παρασκευή 26/6: Αφού πάρουμε το πρωινό μας, θα αφήσουμε την αιώνιαπόλη και θα αναχωρήσουμε για την πανέμορφη Φλωρεντία, τη γενέτειρα της ιταλικής Αναγέννησης, την πόλη της τέχνης και της αισθητικής, που έχει ανακηρυχτεί Μνημείο Παγκόσμιας Πολιτιστικής Κληρονομιάς της UNESCO. Στην περιήγησή μας, θα δούμε την Πιάτσα  Σαν  Τζιοβάνι  με  το  Βαπτιστήριο  του  Αγίου  Ιωάννη,  τον  αναγεννησιακό Καθεδρικό  Ναό  και  τη  Σάντα  Μαρία  Ντελ  Φιόρε  με  τον  περίφημο  τρούλο  του Μπρουνελέσκι. Συνεχίζοντας, θα κατέβουμε ως την Πιάτσα ντε λα Σινιορία, που στολίζει το σιντριβάνι του Ποσειδώνα, ένα αντίγραφο του αγάλματος του Δαβίδ του Μιχαήλ Άγγελου. Εδώ βρίσκεται το Παλάτσο Βέκιο, που στεγάζει σήμερα το Δημαρχείο της πόλης και η Λότζα με αγάλματα σπουδαίων Φλωρεντίνων γλυπτών. Συνεχίζουμε για την περίφημη Πινακοθήκη Ουφίτσι, την ξακουστή και πολυφωτογραφημένη γέφυρα Πόντε Βέκιο με τα αμέτρητα κοσμηματοπωλεία, καθώς και την Πιάτσα Ρεπούμπλικα, μέσα από τις κεντρικότερες πλατείες της Φλωρεντίας, με τη χαρακτηριστική αψίδα Αρκόνε και τα ιστορικά καφέ Gilli και Paszkowski. Το βραδάκι θα κάνουμε checkin στο ξενοδοχείο, τακτοποίηση στα δωμάτιά μας, δείπνο και διανυκτέρευση.
6η Ημέρα, Σάββατο 27/6: Μετά το πρωινό μας, αναχωρούμε για την πανέμορφη Πάντοβα, εκεί όπου φυλάσσεται το λείψανο του Αγίου Λουκά και είναι τοποθετημένο στην  εκκλησία  Santa  Justina  στο  κέντρο  της  πόλης.  Θα  γνωρίσουμε  επίσης  την καταπληκτική εκκλησία του Αγίου Αντωνίου και την PratodellaValle, μια πλατεία 90 στρεμμάτων και θεωρείται η δεύτερη μεγαλύτερη στην Ευρώπη. Μετά την Πάντοβα, θα συνεχίσουμε το ταξίδι μας για την Βενετία όπου θα αφιερώσουμε όλο το απόγευμα μας. Θα περπατήσουμε  στην πιο ρομαντική πόλη του κόσμου με τις 400 γραφικές γέφυρες, τα εντυπωσιακά Παλάτσο στα αμέτρητα κανάλια της και  τις περίτεχνες γόνδολες που κινούνται νωχελικά στους υδάτινους δρόμους της μοναδικής αναγεννησιακής πολιτείας. Στην επίσκεψη της πόλης (πεζή) θα δούμε το Παλάτι του Δόγη - Διοικητήριο της πάλαι ποτέ Γαληνοτάτης Δημοκρατίας, το Ναό της Βασιλικήςτου Αγίου Μάρκου, την τεράστια ομώνυμη πλατεία με το έμβλημα της πόλης, το καμπανίλε και τις στοές με τα φινετσάτα μαγαζιά και ρεστοράν, τη γέφυρα των στεναγμών που ένωνε το Διοικητήριο με τις φυλακές  και  πολλά  άλλα  περίτεχνα  κτίρια,  τα  πιο  πολλά  με  λευκό  μάρμαρο  και δαντελωτές αψίδες. Οποιαδήποτε όμως  περιγραφή αδικεί   τη γοητεία που ασκεί  η μοναδική αυτή πλωτή πολιτεία. Θα επισκεφτούμε επίσης και το εργαστήριο Μουράνο. Αργά το απόγευμα θα κάνουμε checkin στο ξενοδοχείο, δείπνο και διανυκτέρευση. Ιερά Αγρυπνία στον Άγιο Γεώργιο των Ελλήνων.
7η Ημέρα, Κυριακή 28/6:  θα πάρουμε το πρωινό μας και θα αναχωρήσουμε με προορισμό για το μικρό κρατίδιο του Σαν Μαρίνο. Θα μάθουμε την ιστορία του από τον ξεναγό  μας  και  θα  έχουμε  χρόνο  να  ψωνίσουμε  στα  αφορολόγητα  μαγαζιά  του. Συνεχίζουμε   προς   το   Ρίμινι   και   λίγο   παρακάτω   θα   σταματήσουμε   Ελληνικό Στρατιωτικό Κοιμητήριο του Ριτσιόνε να τιμήσουμε τους Έλληνες στρατιώτες της 3ης Ορεινής Ταξιαρχίας που έπεσαν στην μάχη του Ρίμινι από 13 έως 21 Σεπτεμβρίου 1944. Τρισάγιο. Αναχωρούμε αμέσως μετά για την Ανκόνα όπου μας περιμένει το πλοίο για την Πάτρα. Διανυκτέρευση εν πλώ. Χαρείτε τις ανέσεις και τα μαγαζιά του τεράστιου πλοίου των Μινωϊκών γραμμών. Αναχωρούμε αμέσως μετά για την Ανκόνα όπου μας περιμένει το  πλοίο  για  την  Πάτρα.  Επιβίβαση,  τακτοποίηση  στις  καμπίνες  και  χρόνος  να απολαύσουμε  τις  ανέσεις  και   τα  μαγαζιά  του  πλοίου  των  Μινωϊκών  γραμμών. Διανυκτέρευση εν πλω.
8η  Ημέρα,  Δευτέρα  29/6:  Άφιξη  του  πλοίου  στο  λιμάνι  της  Πάτρας  και  άμεση αναχώρηση για την Αθήνα με ενδιάμεσες στάσεις όπου χρειαστεί.
ΣΤΗΝ ΤΙΜΗ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ :
-     Μετακινήσεις με πολυτελές κλιματιζόμενο πούλμαν
-     Ακτοπλοϊκά  εισιτήρια  Πάτρα    -  Μπάρι,  Ανκόνα  -  Πάτρα  σε  ΑΒ4  (καμπίνες
εσωτερικές)
-Έμπειρος συνοδός του γραφείου μαςTERRASANTATRAVELKOKKINIXANITEL.2810390912 - 6946082751 FAX.2810761400 emailinfo@terrasantatravel.grwww.terrasantatravel.gr
-     Φόροι διανυκτέρευσης αξίας €27
-     Checkpoints αξιάς €35
-     Πέντε διανυκτερεύσεις σε ημικτεντρικά ξενοδοχεία τριών ή τεσσάρων αστέρων
-     Πέντε πρωινά σε πλουσιους μπουφεδες
-     Εισιτήριο Βαπορέτου στη Βενετία αξίας €15
-     Ασφάλεια Αστικής και επαγγελματικής ευθύνης
ΔΕΝ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ
-        Είσοδοι σε αρχαιολογικούς χώρους και μουσεία και φαγητά μεσημέρι και βράδυ.
Διαφορά Μονόκλινου στα ξενοδοχεία: 160€
Διαφορές σε καμπίνες:                  Α4 + 16            € κατ΄ατομο και για τις δύο διαδρομές
ΑΒ3 + 38 €                                    #
Α3 + 48 €                                      #
ΑΒ2 + 59 €                                   #
Α2 + 68 €                                      #
ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ : π. ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΧΡΗΣΤΟΥ
6936312626 και στη  κ. Σταματίνα Γεωργαντά